ページ 1/2

第61期秋田BLC入会申込フォーム

秋田BLCへようこそ!秋田BLCは、人生をポジティブに生きる秋田の女性サークルです。
出会うのはご近所でもない、職場の同僚でもない、ママ友でもない。
新しい友達、新しい情報、新しい体験です。
お一人でも心配はご無用。
「入会のしおり」をお読みのうえ、正式に入会する場合は、
下記項目に入力後、「入会を申し込む」ボタンを押してください。
 

お名前(漢字)

お名前(全角カナ)

苗字と名前の間を空けないでください

郵便番号

 
半角数字で入力してください

ご住所

 
すべて全角文字で入力してください。アパート・マンション名・部屋番号もご記入ください

電話番号

半角数字で記入してください。「・」「-」などの区切りは不要です。日中つながりやすい電話番号をお書きください。携帯電話でも可

ご連絡用のメールアドレス

 

生年月日

例)昭和20年1月1日

ご家庭で秋田魁新報を購読されていますか?

ご家庭で秋田魁新報を購読されていますか?
A
B

自己紹介

入会の動機

あなたの趣味・楽しみ

複数選択可能です
あなたの趣味・楽しみ

「その他」を選んだ方は、内容をご記入ください

 
※いただいた個人情報は、秋田BLCの事業運営に使用させていただきます。